TRATAMIENTOS

 

Queremos dejar claro, que todos los consejos que podemos dar no son desde un punto médico, sino desde la propia experiencia de nuestros asociados.

 

 RECOMENDACIONES PARA EL DOLOR NEUROPÁTICO

 

El dolor neuropático es un síndrome doloroso complejo para el que se dispone de un amplio arsenal de tratamientos farmacológicos (analgésicos, antidepresivos tricíclicos, antiepilépticos, anestésicos locales, opiáceos, clonidina, tratamientos tópicos) para los que recomendamos ingerir antes siempre protectores de estómago y bajo prescripción médica, y no farmacológicos (fisioterapia, bloqueos Nerviosos siempre y cuando se tenga un diagnóstico claro a través del ecodoppler, e incluso acupuntura).

Los variables resultados, en general parciales, de las distintas opciones de tratamiento disponibles motivan consecuentemente una importante variabilidad de práctica clínica en el abordaje de este trastorno.

 

  • La lidocaína es la primera elección en pacientes con dolor neuropático localizado.


  • La gabapentina (neurotin), pregabalina (lírica) y los antidepresivos tricíclicos (tryptizol) son clínicamente razonables como agentes de primera elección en casos de dolor neuropático difuso, en pacientes sin evidencia de enfermedad arterial coronaria.


  • La gabapentina es la elección en pacientes en los cuales están contraindicados los antidepresivos tricíclicos, como es el caso de pacientes con enfermedad coronaria.


  • Los opioides y el tramadol como segundo paso después que los analgésicos de primera línea no han demostrado éxito en el control del dolor o presentan efectos adversos intolerables.


  • En algunos pacientes, la presencia de eventos secundarios severos producidos por los antidepresivos tricíclicos, puede justificar iniciar el tratamiento con gabapentina.


  • Los antidepresivos triciclicos, para el manejo del dolor neuropático, se deben usar en dosis bajas, de esta manera son bien tolerados en población joven o en adultos mayores.


  • Se sugiere entonces, en forma prudente y práctica, que la dosis diaria de antidepresivos tricíclicos no sobrepase los 100 mg. Si esta dosis es inefectiva se debe cambiar a otros agentes.


  • Los parches tópicos de lidocaína al 5%, presentan un balance adecuado de efectividad muy ligado al bajo porcentaje de efectos secundarios sistémicos, a la rapidez para lograr alivio del dolor y a una gran aceptación por parte del paciente.

 

Analgésicos no opiáceos

 

  • Todos los analgésicos no opiáceos son antiinflamatorios no esteroideos (AINE), con excepción del paracetamol (acetaminofén). La acción de estos fármacos es doble: en primer lugar, interfieren con el sistema de prostaglandinas, un grupo de sustancias que interaccionan y son en parte las responsables de la sensación de dolor. En segundo lugar, la mayoría de estos fármacos reduce la inflamación, la hinchazón e irritación que a menudo rodea una herida y que empeora el dolor.

 

  • La aspirina, el prototipo de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), se ha estado utilizando durante casi cien años. En sus inicios se extrajo de la corteza del sauce. Los científicos han comprendido su mecanismo de acción sólo recientemente. La aspirina administrada por vía oral proporciona un alivio moderado de 4 a 6 horas, pero tiene efectos secundarios. La aspirina puede irritar el estómago, produciendo úlceras pépticas. Debido a su acción sobre la coagulación sanguínea, la aspirina hace que puedan aparecer hemorragias en cualquier parte del organismo. A dosis muy elevadas la aspirina podrá causar reacciones adversas graves como una respiración anormal. Uno de los primeros síntomas de sobredosis es el zumbido en los oídos (tinnitus).


  • Existen numerosos AINE disponibles que se diferencian por la rapidez y duración de su acción para controlar el dolor. Aunque la acción de los AINE es equivalente en cuanto a eficacia, muchas personas responden de manera diferente. Así, una persona puede encontrar un fármaco en particular más eficaz o que le produzca menos efectos secundarios que otro.


  • Todos los AINE suelen irritar el estómago y causar úlceras pépticas, pero en la mayoría este efecto es menor que en el caso de la aspirina. La administración de los AINE junto con alimentos y antiácidos puede contribuir a la prevención de la irritación gástrica. El fármaco misoprostol suele ser útil en la prevención de la irritación gástrica y de las úlceras pépticas, pero en contrapartida suele causar otros problemas, entre ellos, diarrea.


  • El paracetamol (acetaminofén) es algo diferente a la aspirina y los AINE dado que también ejerce una acción sobre el sistema de prostaglandinas, pero de forma distinta. El paracetamol no afecta a la coagulación sanguínea y tampoco produce úlceras pépticas ni hemorragias. El paracetamol se administra por vía oral o en supositorios y su acción dura generalmente de 4 a 6 horas. A dosis excesivas suele causar graves efectos adversos, como lesión del hígado.


Analgésicos opiáceos

 

Todos los analgésicos opiáceos están químicamente relacionados con la morfina, un alcaloide derivado del opio, aunque algunos se extraen de otras plantas y otros se producen en laboratorios.

Los analgésicos opiáceos resultan muy eficaces para controlar el dolor pero tienen muchos efectos secundarios y, con el tiempo, las personas que los utilizan pueden necesitar dosis mayores. Además, antes de suspender el uso prolongado de analgésicos opiáceos, se debe disminuir la dosis gradualmente para minimizar la aparición de un síndrome de abstinencia. A pesar de estos inconvenientes, las personas que padecen dolor agudo no deberían evitar los opiáceos. El uso adecuado de estos fármacos suele evitar los efectos secundarios.

Los diversos analgésicos opiáceos tienen distintas ventajas y desventajas El prototipo de los analgésicos opiáceos es la morfina, disponible en presentaciones inyectables y orales, y en una solución oral de liberación lenta. La presentación de liberación lenta es la que proporciona alivio del dolor durante 8 a 12 horas y es el tratamiento de elección para el dolor crónico.

A menudo los analgésicos opiáceos provocan estreñimiento, especialmente en las personas de edad avanzada. Para la prevención o tratamiento del estreñimiento son útiles los laxantes, habitualmente los laxantes estimulantes como el sen o la fenolftaleína.

A menudo las personas que deben tomar dosis elevadas de opiáceos presentan somnolencia. Algunas se conforman con el estado de somnolencia pero para otras es algo que les incomoda. Los fármacos estimulantes como el metilfenidato, pueden contribuir a mantener un estado de vigilia y alerta.

A veces las personas que experimentan dolor sienten náuseas y los analgésicos opiáceos pueden aumentar esta sensación. Para prevenir o aliviar las náuseas resultan útiles los fármacos antiémeticos administrados en forma de supositorios o inyecciones. Algunos de los antiémeticos utilizados frecuentemente son la metoclopramida, la hidroxizina y la proclorperacina.

Un exceso de opiáceos puede causar reacciones graves, como una peligrosa depresión respiratoria y coma. Pero estos efectos son reversibles con la naloxona, un antídoto administrado por vía intravenosa.

 

 OPIOIDES MENORES

 Codeína

 

Se trata de un agonista cuyos efectos son, al menos en parte, secundarios a su desmetilación a morfina. Se absorbe bien por vía oral, su semivida es de unas 3 horas y la duración de su acción es de unas 4 horas.

Se caracteriza por tener una potencia analgésica 10-12 veces menor a la de la morfina, inferior acción depresora del sistema central, y prácticamente ninguna capacidad de inducir farmacodependencia, debido a su baja afinidad por los receptores opioides. Su principal efecto secundario es el estreñimiento, proporcional a su dosificación (15-30 mg/6h, máx. 150 mg/día).

Está indicado en el tratamiento del dolor moderado, y se presenta bien sola (utilizada más habitualmente como antitusígeno) o bien asociada a otros analgésicos como paracetamol o AAS.

 Dextropropoxifeno

 

Agonista puro, enantiómero de la metadona. Por vía oral tiene primer paso, y su metabolismo da lugar al nordextropropoxifeno, con una semivida de eliminación lenta, que puede provocar acumulación a largo plazo.

Posee una potencia menor que la codeína y escaso margen terapéutico. Se presenta en cápsulas de 150 mg, pudiendo administrarse cada 8- 12 h. Por ser antagonista de los receptores NMDA se ha utlizado para el dolor neuropático.

 Tramadol

 

Comercializado por primera vez en Alemania en 1977. Es un compuesto racémico, con una proporción equivalente de ambos enantiómeros. Agonista puro de los receptores, presenta una afinidad moderada para los receptores y más débil para los y. Tiene una biodisponibilidad por vía oral del 68% en dosis única y del 90-100% en dosis repetidas.

El 80% se metaboliza en el hígado por desmetilación y posterior conjugación. Se excreta el 90% por vía renal, siendo la semivida de eliminación de 5 horas.

La potencia analgésica es 5 a 10 veces menor que la morfina. Además de su actividad opioide tiene otra acción analgésica basada en la inhibición de la recaptación de la noradrenalina y serotonina.

No altera la función cardiovascular y muy poco la función respiratoria, produce menos estreñimiento y sedación comparado con la morfina, no produce espasmo del esfínter de Oddi.

Su administración puede ser oral, rectal, intravenosa o intramuscular.

Las dosis iniciales dependen de la edad, 25-50 mg/6-8h, dosis máx. 400 mg/24h. Se presenta en comp. 50 mg, gotas de 2.5 mg, pulsaciones de12.5 mg., si bien. Existen nuevas presentaciones: el tramadol oral de liberación retardada unido a una matriz hidrófila en comp. de 100 150 y 200 mg/12h y el tramadol de liberación prolongada unido a una matriz lipofílica en comp. de 75 mg/12h y

150, 200, 300 y 400 mg/24h.

Los efectos adversos más frecuentes son las náuseas y los vómitos sobre todo en la administración rápida endovenosa o a dosis orales iniciales altas. Con menor frecuencia produce sequedad de boca, sudoración y cansancio, así como somnolencia. Dosis mayores de 400mg., pueden desencadenar crisis convulsivas.

 

OPIOIDES MAYORES

Morfina

 

Es el analgésico más versátil y utilizado para el control del dolor moderado-severo y el estándar de referencia para todos los analgésicos opioides potentes.

Es un agonista puro de los receptores y carece de techo terapéutico. A pesar de su buena absorción en el tracto gastrointestinal, tiene una biodisponibilidad variable (15–65%) debido al fenómeno de primer paso, fundamentalmente dependiente de la velocidad de metabolización hepática, factor que varía sustancialmente de un individuo a otro; no obstante, es importante destacar que en una misma persona existe una relación lineal entre

la dosis administrada y el nivel plasmático alcanzado en la fase estable.

El tiempo en alcanzar la concentración máxima es por término medio de una hora. El aclaramiento es también variable y la semivida de eliminación (entre 1 y 7 horas) es de media de 3,4 horas, lo que condiciona la cadencia de administración

Dada su farmacocinética ya comentada, es necesario individualizar

la dosis, la cual de comienzo viene determinada por los requerimientos analgésicos previos. Se puede comenzar con 5 - 10 mg de morfina de liberación normal, en forma de solución acuosa o comprimidos, cada 4 – 6 horas utilizando la misma dosis de rescate; es necesario reevaluar los resultados con frecuencia, e ir aumentando la dosis hasta conseguir un alivio efectivo del dolor.

Una vez conseguida una dosis estable con control del dolor, durante al menos 48 h, pasaremos a la administración de morfina de liberación retardada cada 8 – 12 horas, ya conocida la dosis diaria total necesaria. Siempre prescribiremos un opioide de liberación inmediata como rescate, equivalente aproximadamente a la sexta parte de la dosis diaria.

Fentanilo

 

Agonista puro, cien veces más potente que la morfina, destaca por su escasa biodisponibilidad tras su administración gastrointestinal y sobre todo su gran liposolubilidad, lo que le permite atravesar las membranas biológicas con suma facilidad. Tiene una semivida de eliminación muy corta y una duración de su efecto analgésico tras una dosis única de unos 30 minutos; por ello, durante décadas su uso ha estado confinado al quirófano. Sin embargo, el desarrollo de nuevas vías de administración ha ampliado el campo de utilización al dolor crónico e irruptivo, como se comenta a continuación.

Fentanilo transdérmico

 

Aunque la vía transdérmica es de uso común en otro tipo de fármacos como los cardiovasculares y hormonales, el FT fué el primer opioide disponible por esta vía. Aprobado por la FDA en 1991 para el tratamiento del dolor crónico en pacientes que requieren analgesia continua y cuyo dolor no se controlaba con otras medidas terapéuticas.

El fentanilo posee buenas cualidades para su acción transdérmica

ya que es resistente a enzimas dérmicos y estable a un pH de 8. Su bajo peso molecular (336.5 Daltons) y alta solubilidad en soluciones lipídicas y acuosas le confieren una elevada permeabilidad (0.0122 ml/min/cm2).

El preparado es un parche rectangular y transparente, compuesto por una capa con el principio activo con un sistema de liberación matricial y posteriormente otra capa oclusiva y protectora.

La cantidad de fentanilo liberada es proporcional la superficie del área en contacto con la piel (25 μg/ 10 cm2).

Se presenta en parches que liberan fentanilo a un ritmo de 12, 25, 50, 75 o 100 μg/h.

Existen factores que pueden alterar la absorción transcutánea:

el lugar de aplicación (discretamente inferior en tórax comparado

con brazo y espalda), la fiebre o ejercicio físico intenso (aumento del flujo sanguíneo local) o la integridad de la piel.

La relación entre la concentración de fentanilo y tiempo transcurrido muestra tres fases:

 

a) Fase de latencia: el tiempo necesario para alcanzar unas concentraciones séricas efectivas; es de 1.3-31.3 h (media 12.7 h) La posible causa es la necesidad de establecer un reservorio de fentanilo en el estrato córneo.

b) Fase de equilibrio

 

c) Fase de eliminación: al retirar el parche las concentraciones séricas declinan lentamente por el efecto de depósito del fármaco. La semivida de eliminación (t1/2) oscila entre 14 y 25h

Para calcular la dosis iniciales de FT se puede usar inicialmente morfina oral que se convertirá posteriormente en FT, o bien comenzar con la dosis más baja comercializada (12 μg/h).

 

Los efectos secundarios son los propios del principio activo; a destacar una probable menor frecuencia de estreñimiento comparado con la morfina oral.

Fentalino oral transmucosa

 

El fentanilo oral transmucosa (FOT) está aprobado para el tratamiento del dolor irruptivo en pacientes que ya reciben tratamiento de mantenimiento con opiáceos para

dolor crónico en cáncer; asímismo, es cada vez más ampliamente aceptado su uso en el campo del dolor no maligno.

Debido a su acusada lipofilia, se absorbe muy rápidamente a través de la mucosa bucal (25% de la dosis total) y más lentamente por vía gastrointestinal (75% restante).

El efecto analgésico comienza en 5-15 minutos, con una Tmax a los 20-40 minutos de la toma. La vida media de eliminación es de unas 7 horas.

Debe colocarse en la boca contra la mejilla y desplazarse por la boca con la ayuda del aplicador; debe chuparse, procurando tragar lo mínimo posible y no masticarse. La unidad de FOT debe consumirse en el transcurso de unos 15 minutos.

Se presenta con 3 o 15 comprimidos para chupar con un aplicador bucofaríngeo integrado. En dosis de 200, 400, 600, 800, 1200 y 1600 μg.

Antes de la titulación, se presupone que el dolor persistente está controlado con la terapia de opioides de base y que en general el paciente no padece más de 4 episodios de dolor irruptivo al día. La dosis de inicio es de 200 μg, aumentando según sea necesario hasta alcanzar una dosis eficaz. En los ensayos clínicos se ha comprobado que no hay una correlación entre la dosis de opioide utilizado como tratamiento de mantenimiento y la dosis eficaz de FOT.

En estudios comparativos ha demostrado ser comparable a la morfina intravenosa en el dolor postoperatorio y superior a la morfina de liberación inmediata en el dolor irruptivo o intercurrente.

Sus efectos adversos son los propios del principio activo; al igual que con el resto de opioides, se deben tener en cuenta otros tratamientos concomitantes depresores del

SNC.

Buprenorfina

 

La buprenorfina es un analgésico opiáceo que actúa como agonista parcial de los receptores (el único disponible en el mercado español),por lo que la activación del receptor a dosis máximas no consigue los efectos máximos de la morfina. Presenta una intensa unión al receptor opioide, lo que dificulta el desplazamiento por la naloxona. Tiene buenas cualidades para su administración transdérmica por la elevada lipofilia y bajo peso molecular.

La absorción oral es aceptable pero el primer paso hepático baja su biodisponibilidad (0-33%), obligando a la administración por vías alternativas.

El efecto máximo se alcanza 30-60 minutos después de su administración parenteral y 2 horas vía sublingual. La duración de la analgesia vía sublingual es de 5-8 h. Posee una potencia entre 30 y 50 veces mayor que la morfina. La preparación biofarmacéutica más reciente y que justifica su interés en el dolor crónico es la transdérmica: la liberación es continua; tras un periodo de latencia de 12-24h, las concentraciones plasmáticas aumentan progresivamente alcanzando la concentración mínima eficaz. A partir de las 72h las concentraciones se mantendrán estables. Tras la retirada del parche, la vida media de eliminación

es de 30 horas.

Se recomienda para el dolor moderado e intenso de origen

 ncológico y para el dolor intenso no oncológico que no responde a otras medidas terapeúticas. No es idónea

para el tratamiento del dolor agudo.

El sistema utilizado es una matriz polimérica que permite una liberación continua del fármaco. La sustancia activa está incorporada de forma homogénea dentro del adhesivo polimérico, a partir del cual, pasa a través de las capas superiores de la piel mediante difusión pasiva desdeel sistema transdérmico (TDS) al sistema capilar.

Se administra cada 72 horas y tiene tres presentaciones: 35 g/h, 52,5 g/h y 70 g/h.

En los pacientes que no hayan recibido previamente tratamiento con opioides se comenzara con el parche de menor concentración (35 g/h).

Oxicodona

 

La Oxicodona (14-hidroxi-7,8-dihidrocodeinona) es un analgésico con acción agonista puro sobre los receptores mu y kappa y sin techo terapéutico. Existe una controversia, ya que hay autores que postulan que el efecto analgésico es debido a la acción agonista sobre receptores kappa o mu y otros indican que se debe a la acción simultánea de ambos. Es más lipofílica que la morfina,  por vía oral tiene un menor metabolismo hepático de “primer paso” con una biodisponibilidadd del 60-87%. Ésta no se afecta por la

ingesta de alimentos o la edad, por lo que sus concentraciones plasmáticas presentan menor variabilidad que las de la morfina. En la insuficiencia hepática es obligado la reducción de la dosis. La eliminación es por vía renal, el 8-14% en forma de oxicodona y el resto en sus metabolitos.

No es necesario reducir la dosis en presencia de insuficiencia renal. La vida media plasmática es el doble que la morfina (3-5 h) y alcanza niveles estacionarios en 24-36h, su fijación a proteínas es del 38-45%.

Se presentan en forma de comprimidos de liberación controlada que se administran cada 12 horas, en dosis de 10, 20, 40 y 80 mg. La formulación galénica combina las características de un sistema de liberación inmediata y prolongada en un mismo comprimido. Presenta una fase de absorción rápida (38% del comprimido) con pico plasmático al cabo de 37 minutos y posteriormente una 2ª fase de liberación lenta (62%) con pico plasmático en 6.2 horas. El 75% de los pacientes notan alivio del dolor entre 15 y 45 minutos tras la administración.

Existe una 2ª presentación de liberación inmediata del fármaco: son cápsulas de 5, 10 y 20 mg y solución de 10 mg por ml. Se administra cada 4-6 horas, el pico plasmático se alcanza en pocos minutos y su función es la de analgésico de rescate en pacientes que toman oxicodona de liberación controlada y presentan dolor incidental.

La dosis equianalgésica a dosis única de 1 mg de oxicodona corresponde a 2 mg de morfina oral (relación 2:1); esta relación es adecuada para el 70% de los pacientes.

La oxicodona presenta menos náuseas, trastornos cognitivos y prurito que la morfina.

La indicación actual es en el dolor intenso; la dosificación debe ser individualizada para cada paciente. En pacientes no expuestos previamente a opioides se comienza con las dosis más bajas de 10 mg/12h y se continua titulando la dosis según las necesidades del enfermo, escalando la dosis de un 25-50% según dosis de inicio. La oxicodona ha demostrado eficacia en el tratamiento del dolor osteoarticular, en el dolor visceral y en el neuropático, como en la neuralgia postherpética (24). Se ha planteado la hipótesis que la administración concomitante de morfina (acción agonista mu) y oxicodona (acción agonista kappa) podría aumentar los efectos analgésicos y disminuir la sedación. Un estudio evalúa la combinaciónde morfina y oxicodona comparando con la administración de morfina sola y comprueban que la combinación es sinérgica y que tiene un perfil analgésico mejor y con menor incidencia de émesis.

 

BLOQUEOS DEL NERVIO

 

Con el método de bloqueo del nervio, se aplican directamente anestésicos locales o esteroides al nervio que produce el dolor. Los bloqueos del nervio normalmente proporcionan alivio temporal debido al efecto de adormecimiento (anestésico). Pueden ayudar a reducir la hinchazón de los tejidos que rodean al nervio, causante de la irritación del nervio y del dolor.

 

RADIOFRECUENCIA Y DOLOR NEUROPÁTICO

 

Recomendamos realizarse el ecodoppler del nervio pudendo antes de realizar esta técnica y asegurarse de este modo que efectivamente el nervio está dañado.

 

Clásicamente se ha considerado al dolor neuropático como una contraindicación para el empleo de radiofrecuencia ya que cuando se realiza una lesión a alta temperatura cerca de una estructura nerviosa de gran calibre pueden ocasionarse secuelas de desaferenciación. Sin embargo, la radiofrecuencia puede actuar bloqueando por completo el estímulo nociceptivo conducido a través del nervio en un área limitada que no produce riesgo de desaferenciación.

La radiofrecuencia pulsada se ha utilizado recientemente como una técnica que permite aplicar voltajes relativamente altos cerca de nervios sin los efectos usuales de aumento de la temperatura y la subsiguiente lesión del mismo. Esta modalidad consiste en producir

un pulso de radiofrecuencia (de 300 kHz) durante 30 ms en ciclos de 1 segundo. El voltaje alcanzado se sitúa entre los 25 y 35 V y la intensidad se ajusta hasta que la temperatura alcanzada no exceda los 42 °C.

El mecanismo mediante el cual actúa la radiofrecuencia pulsada es desconocido. Una posibilidad es que actúe de forma similar a la estimulación eléctrica nerviosa transcutánea, activando mecanismos tanto medulares como supramedulares los cuales pueden reducir la percepción del dolor.

A parte de la ausencia de dolor, la radiofrecuencia pulsada ofrece las siguientes ventajas: a) en aproximadamente 2.000 procedimientos no se ha observado ningún signo de destrucción nerviosa; b) no hay reacciones neuritis-l i k e como se observan después de la radiofrecuencia convencional; c) el procedimiento se ha utilizado con buenos resultados en pacientes con dolor neuropático; d) se ha utilizado con buenos resultados en localizaciones donde la radiofrecuencia tiene efectos adversos como en ganglio dorsal de C8; e) puede utilizarse en la proximidad de hueso o tejido cicatricial que puede aumentar el riesgo de complicacionescuando se utiliza la radiofrecuencia convencional.

El objetivo de esta técnica es obtener alivio del dolor sin realizar una completa simpaticolisis. Esto es posible de conseguir si el paciente colabora en la colocación de la aguja y si el procedimiento se detiene antes de que la temperatura en la extremidad inferior aumente por encima de los 33 °C. Son necesarias múltiples lesiones para realizar una simpaticolisis lumbar casi completa, no sólo porque el ganglio puede ser mayor que el área de una única lesión, sino porque además los cuerpos celulares pueden situarse fuera de la cadena simpática.

 

 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DEL DOLOR

 

Modificación cognitiva y del comportamiento El dolor crónico es una tremenda carga psicológica y el modo en que responde y tolera dicha carga cada persona depende de factores tales como su personalidad, su cultura y sus experiencias anteriores frente al dolor. Las terapias conductuales y cognitivas tienen estos factores en consideración en un esfuerzo por ayudar al paciente a aprender nuevas técnicas y estrategias para asimilar el dolor crónico. Estas técnicas y estrategias incluyen terapias de relajación, ejercicios de visualización y sesiones individuales de asesoramiento al paciente y la familia con el objetivo de crear técnicas para vencer el dolor.

 

 

Programas de ejercicios. Uno de los primeros tratamientos contra el dolor crónico puede ser un ejercicio físico ligero, por ejemplo, caminar. El ejercicio estimula la liberación de los “analgésicos” naturales del organismo, las llamadas endorfinas. Favorece la flexibilidad, fortaleza y resistencia y reduce el estrés. El ejercicio también puede fortalecer músculos poco usados o debilitados y ayudar a sustituir el trabajo de un músculo sobreutilizado y causante del dolor.

 Acupuntura. En la actualidad se describe en la bibliografía la existencia de puntos gatillo (tigger points, points-detente) en el aparato locomotor (músculos, fascias, huesos y articulaciones). 

Dichos puntos son zonas de hiperexcitabilidad dentro de un tejido que, al aplicarle presión son localmente sensibles, provocando dolor y a veces trastornos neurovegetativos. Se utilizan en especial los puntos gatillos que corresponden a los músculos y fascias para la aplicación de la acupuntura profunda.

Estos puntos se pueden encontrar en el tejido conjuntivo de diferentes  estructuras como son: piel, ligamentos, periostios, fascias y zonas miofasciales, siendo estos últimos los más importantes.

Se habla de Puntos Gatillo (PG) activos, latentes, primarios, asociados, satélites y secundarios.

PG activos: Tienen dolor. Zona de dolor referido en reposo y/o al esfuerzo, específico del músculo afectado es siempre sensible, impide al músculo su adecuada elongación y produce una debilidad, a la presión directa aparece el dolor referido, es responsable de sacudidas musculares en reposo ante una estimulación adecuada.

PG latente: No dolor espontáneo y se hace activo a la palpación. Puede persistir luego de una aparente recuperación de un traumatismo.

PG Asociado: Se desarrolla en respuesta a una sobrecarga compensatoria o a causa de la existencia de un PG en otro músculo.

PG Primario : Es activado por una sobrecarga aguda o crónica dentro del músculo que se encuentra. Es el primero en aparecer.

PG Secundario: Es activado por una sobrecarga causada por la presencia de un PG primario en un músculo sinérgico o antagonista.

PG Satélite: Sobrevive activo porque está en la misma zona muscular que el PG primario.

Los PG son extremadamente frecuentes. Los latentes pueden ser el origen de una reducción o limitación de la movilidad y son más frecuentes que los activos.

Los puntos activos y latentes producen problemas funcionales, pero solo los puntos activos son responsables de dolor. Los músculos normalmente no contienen PG, siempre que estos aparecen son patológicos. 

Si el traumatismo que desencadena la presencia de un PG ha perjudicado el retículo sarcoplásmico, la sarcómera es expuesta mucho tiempo al calor y se prolonga la actividad muscular pudiendo evolucionar a una fase distrófica, lo que depende de la presencia de otros factores y su evolución en el tiempo.

Luc Martineau aconseja, además de la puntura profunda de los músculos donde existen los puntos gatillos y que pueden palparse como induraciones que él llama cápsulas u obstáculo en la circulación de energía, puncionar un punto acupuntural distal del meridiano que transcurre por la zona de la puntura y hacer de esa forma la transferencia de energía con lo que se libera la aguja.

La Osteopatía o Medicina Osteopática es una práctica paramédica desarrollada por Andrew Taylor Still y basada en la teoría de que muchas enfermedades son debidas a una pérdida de la integridad estructural. Está reconocida en algunas jurisdicciones, como por ejemplo Reino Unido y Francia, países donde es enseñanza universitaria.

La Osteopatía se basa en que todos los sistemas del cuerpo trabajan conjuntamente, están relacionados, y por tanto los trastornos en un sistema pueden afectar el funcionamiento de los otros. Es por tanto una práctica de tipo holístico (Se puede definir como el tratamiento de un tema que implica todos sus componentes, con sus relaciones invisibles por los cinco sentidos, pero evidentes igualmente. Se usa como una tercera vía o un nuevo enfoque a un problema. El holismo enfatiza la importancia del todo, que es más grande que la suma de las partes (propiedad de sinergia), y da importancia a la interdependencia de éstas). El tratamiento, que se denomina manipulación osteopática, consiste en un sistema de técnicas prácticas orientadas a aliviar el dolor, restaurar funciones y promover la salud y el bienestar.

Según sus principios, por medio de la manipulación del sistema músculo-esquelético, se pueden curar las afecciones de órganos vitales o enfermedades ya que esta manipulación ayudaría a revitalizar el riego sanguíneo o devolver el grado de movilidad normal a la articulación dañada y por tanto a la curación del paciente.

El tratamiento osteopático consiste en tratar las disfunciones, la hipermovilidad o hipomovilidad que se puedan encontrar en la columna vertebral, las articulaciones, el sistema nervioso, el sistema muscular, las visceras, el craneo. Busca recuperar el equilibrio corporal perdido, reactivando sus mecanismos de autocuración con diversas técnicas terapéuticas: manipulaciones articulares, técnicas de energía muscular, de movilización, de streching, HVLT, funcionales, entre muchas otras. El tratamiento depende de una evaluación corporal completa, del tipo de lesión y del paciente. Ningún tratamiento es igual a otro y se debe seguir siempre un enfoque personal único.

Dependiendo la parte del cuerpo en la que se centran, hay diferentes disciplinas:

    1. La osteopatía articular es la parte que se ocupa del aparato músculo-esquelético y de la postura, siendo efectiva en traumatismos, disfunciones relacionadas con la columna vertebral (lumbalgias, dorsalgias, cervicalgias, ciatalgias, cervicobraquialgias, profusiones y hernias discales), problemas articulares, artrosis, artritis. En muchos países donde la osteopatía está más introducida (EEUU, Inglaterra) es la técnica de primera elección en estos tipos de problemas, revelándose más efectiva que el tratamiento farmacológico y la fisioterapia. Es bien tolerada y carente de efectos adversos, siendo una terapia natural que principalmente restablece el equilibrio biomecánico del sujeto.

 

 

    2. La osteopatía craneal es enfocada al tratamiento de los problemas relacionados con la estructura ósea del cráneo y la mandíbula, con la enorme importancia que estas ejercen sobre el sistema nervioso central y autónomo, sobre la postura y sobre determinadas funciones ORL. Así se emplea para corregir problemas oclusales en colaboración con dentistas, en problemas posturales, en traumatismos craneales, secuelas de accidente cerebro-vasculares y disfunciones neurológicas (neuralgias del trigémino, parálisis de Bell, migraña, vértigo, Meuniere, etc..). Además es muy efectiva en el estrés, sobretodo por su acción relajante. Las técnicas craneales se emplean también en niños y bebés, sobretodo cuando estos han padecido de parto difícil.

 

 

    3, La osteopatía visceral es la rama que se ocupa del tratamiento de órganos y vísceras, mejorando la función de estos; la indicación de las manipulaciones sobre el sistema digestivo es principalmente liberar adherencias que puedan dificultar el riego sanguíneo de los mismos, secuelas de cirugía, secuelas de infecciones y ptosis. Sobre la caja torácica se trabaja la mecánica respiratoria, principalmente y las relaciones que esta tiene con la columna dorsal y cervical.

 

          

Cuando el medico ha realizado un diagnostico y no existen contraindicaciones, entonces el osteópata puede actuar.

 
La Sintergética es el término que ha elegido el Dr. Jorge Carvajal para denominar su propuesta de sabiduría y salud. Deriva de la bioenergética y engloba todos los sistemas terapéuticos que trabajan con la energía, por tanto, esta propuesta incluye las medicinas y filosofías de oriente y occidente.

Desde esta nueva perspectiva el Dr. Jorge Carvajal ha recurrido a la Medicina china de la cual toma los conocimientos de los cinco elementos, los meridianos y puntos de acupuntura (sin que sea necesario el uso de agujas), al Ayurveda con las doshas (vata, pita y kapha) de donde extrae la relación con el paciente a través de los pulsos, además de los nadis y los chakras. También integra conceptos de la Medicina antroposófica y, sobre todo, tiene en cuenta toda la sabiduría de la Teoría de biocircuitos y biorresonadores, además de la Auriculoterapia del Dr. Paul Nogier.

Como la Sintergética trabaja con las leyes de la conciencia tratando de facilitar la correcta distribución de la información, ha de utilizar para ello modernas herramientas, como son los sistemas RAM (amplificadores de resonancia mórfica), el softlaser, que es un láser blando de baja frecuencia, el autonosode, campos electromagnéticos, el color, el sonido y el desarrollo de la neurosintergia. Una herramienta más que utiliza la Sintergética, quizá una de las más importantes, es la sanación. En la sanación se reúnen terapeutas y personas de buena voluntad para, en un acto de servicio, intentar restaurar la energía con amor y ciencia.

Todo lo anteriormente citado va unido a un conocimiento profundo de lo mejor de la psicología humana, tiene en cuenta los sistemas de creencias y valores, el entorno sociocultural y, sobre todo, la historia de vida de la persona. Esto es así ya que el síntoma o la enfermedad es, simplemente, un señalador, una alarma que indica que algo falla en el conjunto del ser humano. Se trata de ver la enfermedad como un mecanismo de aprendizaje para crecer como seres humanos y aportar a la vida aquello que se espera de nosotros. Esto convierte al paciente en protagonista tanto de su enfermedad, como de su recuperación. Convierte al terapeuta en un acompañante, en un guía que ha de poner al servicio del paciente todo lo que conoce para poder ayudarle en su camino.